Comunicazione estirpazione ed erogazione indennizzi

Dati dichiarante

Con la presente il/la sottoscritto/a dichiara di procedere all’estirpazione delle piante di cui alla DDS in oggetto.

DDS N.(Obbligatorio)

DATA DDS(Obbligatorio)

Il/La sottoscritto/a(Obbligatorio)

Nome Cognome

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Località Stato / Provincia / Regione

Data di nascita(Obbligatorio)

Sesso(Obbligatorio)

Uomo

Donna

Indirizzo Email(Obbligatorio)

Codice Fiscale(Obbligatorio)

Indirizzo di residenza(Obbligatorio)

Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia

In qualità di(Obbligatorio)

Specificare se diverso dall’intestatario indicato nella DDS di cui all’oggetto, in tal caso allegare relativa documentazione probatoria.

Estirpazione(Obbligatorio)

Tramite ARIF

A proprie cure e spese (abbattimento volontario)

Dichiara di procedere all’estirpazione delle piante di cui alla DDS in oggetto.

Documento di riconoscimento intestatario(Obbligatorio)

Tipi di file accettati: jpg, png, pdf, Dimensione max del file: 32 MB.

Allegare copia del documento di riconoscimento in corso di validità dell’intestatario, debitamente firmata e datata in calce.

Dati per contributo

Il contributo per ogni albero abbattuto che potrà essere riconosciuto qualora ritenuto ammissibile, deve essere corrisposto a:

Nome e Cognome per contributo(Obbligatorio)

Nome Cognome

Luogo di nascita intestatario contributo(Obbligatorio)

Località

Data di nascita intestatario contributo(Obbligatorio)

Sesso(Obbligatorio)

Uomo

Donna

Codice Fiscale intestatario contributo(Obbligatorio)

Indirizzo residenza intestatario contributo(Obbligatorio)

Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia CAP / Codice postale

IBAN per contributo(Obbligatorio)

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a consapevole che le dichiarazioni mendaci, in applicazione dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che comunque comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

DICHIARA(Obbligatorio)

Di non essere una “impresa in difficoltà” ai sensi del punto 14 del paragrafo 1 dell’art. 2 del Reg 702/2014;

Di non essere destinatario di un ordine di recupero pendente a seguito di una decisione della Commissione Europea che dichiara gli aiuti illegittimi e incompatibili con il mercato interno;

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE(Obbligatorio)

Proprietario, comproprietario, nudo proprietario etc… Nel caso in cui le piante estirpate appartengano a più comproprietari, preferibilmente, uno solo di essi richiede l’intero indennizzo allegando la delega degli altri comproprietari come da schema riportato nel mod. 4 della D.G.R. 940/2017, pubblicata sul sito istituzionale www.emergenzaxylella.it.

IN AGRO DI(Obbligatorio)

SPECIFICARE FOGLI E PARTICELLE(Obbligatorio)

Foglio

Particella

ARIF PUGLIA